Financements/Subventions Réglementation

Quand une chambre régionale des comptes s’immisce dans la gestion d’ESMS privés

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Forte d’une nouvelle compétence prévue par la loi santé, une chambre régionale des comptes, celle des Pays de la Loire, a entrepris de contrôler la gestion d’une grosse association gestionnaire de Vendée dans le champ du handicap. Riche d’enseignements, valables pour l’ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux, son rapport vient d’être publié. Morceaux choisis.

Depuis la loi santé de 2016, la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes sont autorisées à exercer un contrôle sur les structures de droit privé à caractère sanitaire, social ou médico-social, dès lors qu’elles sont financées par l’État, les collectivités territoriales ou les organismes de sécurité sociale. Forte de cette nouvelle compétence, la chambre régionale des comptes des Pays de la Loire a entrepris de contrôler la gestion de l’association gestionnaire Adapei Aria 85. Son rapport d’observations définitives vient d’être rendu public.

Ce rapport présente un intérêt certain pour l’ensemble des acteurs du champ social et médico-social. D’une part, il intervient quelques années après une fusion qui a été l’occasion d’une remise à plat de l’organisation globale (dans un contexte de concentration des opérateurs du secteur médico-social, impulsée par les pouvoirs publics, tout retour d’expérience est bon à prendre), d’autre part, les observations formulées par les magistrats financiers peuvent servir de boussole à de nombreuses structures qui rencontreraient les mêmes difficultés. A tous points de vue, la lecture de ce rapport est donc riche d’enseignements pour les gestionnaires comme pour les financeurs publics.

Difficultés de pilotage

L’association Adapei Aria résulte de la fusion de l’Adapei de Vendée et de l’Aria, elle-même issue de la fusion de l’Apajh et d’Asfam réalisée en 2002. Ce rapprochement des deux associations a accru le périmètre initial de l’Adapei de Vendée de 20 % environ. L’entité est une association majeure du secteur médico-social ligérien. La chambre régionale des comptes constate que la fusion, engagée en 2013, a encore des conséquences (en 2016) sur l’activité de l’association sur son organisation et ses finances.

L’association est engagée depuis 2010 dans une contractualisation pluriannuelle d’objectifs et de moyens (CPOM) avec l’agence régionale de santé (ARS). La nouvelle contractualisation pour la période 2016-2020 a été élargie au conseil départemental de Vendée. La démarche de contractualisation avec les financeurs a mis en évidence « le besoin d’un pilotage plus important par le siège, mais les modalités actuelles de ce pilotage n’ont pas encore permis d’améliorer la gestion des contraintes opérationnelles des établissements et services« , observe le rapport.

Ainsi les relations siège/établissements et services sont prioritairement axées sur les fonctions supports et sur la description de la population accueillie, mais assez peu sur la nature et la qualité des actions engagées. Aucun rapport d’activité qualitatif n’est demandé aux structures de prise en charge et l’association a reconnu à l’occasion du contrôle de la chambre que la connaissance et l’évaluation de l’activité des structures relatives à la qualité de prise en charge ainsi que les résultats obtenus étaient lacunaires, à l’exception de certains dispositifs expérimentaux.

Respect des procédures en matière de commande publique

Autre point abordé dans le rapport : le respect des règles de la commande publique. L’association recourt fréquemment à des prestations intellectuelles de conseil, d’accompagnement, d’expertise pour l’épauler sur les problématiques juridiques ou de gestion des ressources humaines, ainsi que dans la production de documents multiples (projet associatif, projet d’établissement, contrat de séjour, démarches d’évaluation interne et externe, etc.).

La chambre régionale des comptes constate que la récurrence des prestations de conseil en l’absence de procédure de mise en concurrence (l’association s’en défend dans sa réponse) « n’a pas permis d’objectiver les choix de l’association à l’égard de ces prestataires au risque de compromettre notamment vis-à-vis des salariés, l’atteinte des objectifs de mobilisation des acteurs ou de conduite du changement« .

Ces situations dans lesquelles des cabinets de conseil bénéficient de reconduction de commande sans mise en concurrence sont assez courantes dans le secteur médico-social. Or, selon les contrôleurs, « même si les prestations réalisées ne sont pas réservées en exclusivité à une seule société, l’absence récurrente de mise en concurrence constitue un manquement aux obligations définies par l’ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics et son article 10, qui s’appliquent aux personnes morales de droit privé sans but lucratif, gestionnaires d’ESMS« .

En l’occurrence, la chambre prend acte de la volonté de l’association gestionnaire de fiabiliser ses procédures d’achats et l’encourage à formaliser les procédures de manière à prévenir d’éventuels conflits d’intérêt avec ses fournisseurs.

Attention au « recours massif » aux CDD !

La gestion du temps de travail est un enjeu majeur pour l’association dans la mesure où elle doit garantir une qualité de prise en charge avec des salariés dont le temps effectif de travail auprès des bénéficiaires est réduit. Cette situation demande une organisation et une gestion particulièrement performante des plannings, en particulier dans les services fonctionnant en internat et/ou accueillant des personnes ayant besoin d’un fort accompagnement.

Pour compenser ces contraintes structurelles, l’association a un recours massif aux contrats à durée déterminée (CDD) de courte durée, de l’ordre de 10 000 contrats par an. Attention, préviennent les magistrats : « Ce mode de gestion présente des risques juridiques et ne garantit pas pour autant la qualité de la prise en charge« . Ils constatent que l’association a engagé des actions pour améliorer cette gestion, mais que celles-ci « n’ont pas encore porté leurs fruits« .

Décalage entre la nature de l’autorisation et le handicap réel

Le rapport note par ailleurs un nombre conséquent de places d’IME occupées par des enfants dont le handicap est en définitive différent en nature ou en intensité à celui motivant l’orientation de la CDAPH. Les autorisations ne sont pas toujours en rapport avec les personnes accueillies, ce qui n’est pas sans conséquence sur le besoin de financement adapté.

Les IME accueillent également en internat des enfants qui relèvent de la protection de l’enfance et qui ne trouvent pas de structures adaptées à leur situation compte tenu du faible niveau d’équipement du département de la Vendée dans ce domaine.

Dans ce contexte de tension entre les autorisations accordées et les besoins des jeunes pris en charge, la chambre souligne que la gouvernance associative « doit prendre la mesure des besoins réels des jeunes accompagnés et ne pas laisser aux seuls directeurs de structure la gestion des besoins d’encadrement« .

Situation financière

Si la situation financière de l’association est globalement satisfaisante, elle présente toutefois des risques liés à l’activité de deux entreprises adaptées et aux incertitudes sur l’évolution des dotations. Le niveau d’endettement de l’association est important et « pourrait probablement être réduit par une gestion de trésorerie plus efficace« , affirme le rapport.

Les difficultés proviennent aussi de la baisse des moyens : « Les financements publics des activités de l’association stagnent voire régressent pour certains domaines d’activité. Si le cadre financier du CPOM présente une certaine protection et confère une autonomie de gestion plus importante, il ne garantit pas la prise en compte des augmentations structurelles en particulier de la masse salariale, puisqu’aucune augmentation n’a été validée par certains financeurs« , peut-on lire dans le rapport d’observations. Lequel invite donc l’association à s’engager « dans une gestion plus performante » car « les marges de manœuvre lui ayant permis de supporter un montant de report à nouveau déficitaire de 11 M€ n’existent plus aujourd’hui, compte tenu des investissements qu’elle a engagés ces deux dernières années et de ceux qu’elle doit réaliser notamment pour la restructuration de l’IME des Terres Noires« .

Ne pas compromettre la qualité des prises en charge

Au final, la chambre régionale des comptes relève que les circonstances institutionnelles de fusion et de préparation du CPOM ont altéré la dynamique des démarches d’amélioration de la qualité que sont censées impulser les évaluations interne et externe réalisées en 2014/2015. Ces chantiers ont mobilisé le siège de l’association, laissant à la charge des directions d’établissement et des équipes, la gestion opérationnelle de l’accompagnement. L’attention portée par la gouvernance associative aux activités d‘accompagnement mérite donc d’être renforcée, faute de quoi la qualité de la prise en charge pourrait être compromise, prévient le rapport.

TSA QUOTIDIEN 13/06/2018

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